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A

Accès direct autorisé : Certains médecins peuvent être consultés directement sans conséquence financière sur les remboursements du régime obligatoire, comme les gynécologues et le ophtalmologues.

Accident : Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l'assuré, provenant de l'action soudaine d'une cause extérieure.

Adhérent : Personne signant le bulletin d'adhésion et désignée au certificat d'adhésion. L'adhérent n'est pas nécessairement l'Assuré.

Assuré : La ou les personne(s) garantie(s) par le contrat et désignée(s) aux dispositions personnelles.

Avenant au contrat : Modification du contrat et document (nouvelles Conditions Particulières) matérialisant cette modification.

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B

Base de remboursement : Tarif servant de base au remboursement par le Régime Obligatoire des honoraires et des soins dispensés par l'ensemble des professionnels de santé.

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C

Cas de force majeure : Circonstance provoquée uniquement par le hasard et par conséquent imprévue.

Cas fortuit : Circonstance provoquée uniquement par le hasard et par conséquent imprévue.

Catégories de médecins : Les praticiens conventionnés ont adhéré aux conventions nationales conclues entre leur profession et les régimes obligatoires d'assurance maladie. Ils peuvent être :

  • Médecin conventionné en secteur 1 : il s'est engagé à pratiquer les honoraires fixés par la convention dont il dépend et qui correspondent à la base de remboursement du Régime Obligatoire.
  • Médecin conventionné en secteur 1 avec dépassements permanents (DP) : en raison de ses titres, il aura eu l'autorisation de pratiquer un dépassement

Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) : Nouvelle norme de classification des actes techniques médicaux qui se substituera progressivement à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).

Contrat responsable : Contrat complémentaire frais de soins répondant aux dispositions du décret 2005-1226 du 29.09.2005, c'est à dire : 

  • remboursant au minimum aux taux indiqués par le décret les consultations du médecin traitant et des médecins correspondants, les médicaments remboursés à 65% par le Régime Obligatoire, les frais d'analyses et de laboratoire prescrits par le médecin traitant ou les médecins correspondants.
  • prenant en charge le Ticket Modérateur de deux prestations de prévention considérées comme prioritaires.

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D

Déchéance : Perte de tout droit à indemnisation, à la suite de votre inexécution de vos obligations après survenance de l'évènement, lorsque vous ne justifiez pas avoir été mis dans l'impossibilité d'agir par suite d'un cas de force majeure.

Dispositions personnelles : Elles correspondent au certificat d'adhésion.

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E

Echéance : Date de paiement de la cotisation ou d'une fraction de cotisation.

Echéance principale : Echéance où intervient la variation du montant des cotisations. La date correspondante figure sous ce nom aux Conditions Particulières.

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F

Franchises médicales : La Loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2008 a instauré des franchises laissées à la charge de l'assuré social pour les prestations suivantes :

  • les médicaments, à l'exception de ceux délivrés a cours d'une hospitalisation : franchise de 0.50€/boite au 01/01/2008
  • les actes effectués par un auxiliaire médical, hors actes pratiqués au cours d'une hospitalisation : franchise de 0.50€/acte au 01/01/2008
  • les transports effectués en véhicule sanitaire ou en taxi, à l'exception des transports d'urgence : franchise de 2€/transport au 01/01/2008

Les franchises sont plafonnées à 50€/an par assuré social, et ne concerne pas les soins liés à la maternité. Ces franchises interviennent en plus de la participation forfaitaire.

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H

Hors parcours de soins : Vous êtes hors parcours de soins coordonnés si, agé de seize ans et plus, vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez directement un médecin spécialiste sans avoir vu au préalable votre médecin traitant. Vous êtes moins bien remboursé sauf cas d'urgence, éloignement, absence de votre médecin, accès direct aux soins autorisé.

Hospitalisation : Tout séjour dans un établissement de soins public ou privé dès lors que ce séjour a pour objet la mise en observation, le traitement médical ou chirurgical d'une maladie ou de lésions résultant d'un accident.

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M

Maladie : Toute altération de la santé, constatée par une autorité médicale compétente. Les hernies, ruptures ou déchirures musculaires, lumbagos, tours de reins, synovites, rhumatismes, gelures, insolations et autres effets de le température sont considérés comme maladie.

Médecin Correspondant : C'est le médecin vers qui le médecin traitant oriente son patient, s'il le juge nécessaire. Le plus souvent, ce médecin est un spécialiste. Avec l'accord du patient, il transmet à son médecin traitant toutes les informations utiles à la bonne coordination de ses soins.

Médecin Traitant : C'est le médecin que chaque Assuré Social doit déclarer à sa Caisse d'Assurance Maladie et qui assure la coordination de ses soins. Il peut orienter son patient vers d'autres professionnels de santé.

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N

Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) : Norme établie par le Régime Obligatoire, exprimant les actes médicaux sous forme de lettre-clé. Substituait progressivement par la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM).

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O

Option de coordination : Cette option est ouverte aux généralistes et aux spécialistes secteur 1 et secteur 2, qui s'engagent à pratiquer des dépassements d'honoraires plafonnés, pour les patients adressés par un médecin traitant, dans le cadre du parcours de soins.

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P

Parcours de soins : Le patient, s'il est âgé de plus de seize ans, doit consulter son médecin traitant en première intention pour tout acte médical, exception faite pour l'ophtalmologie, la pédiatrie, la gynécologie, le dentaire et hors cas exceptionnel (éloignement, urgence, absence de votre médecin...). Le médecin traitant pourra si besoin, orienter son patient vers un spécialiste ou un généraliste, appel à médecin correspondant.

Participation forfaitaire : Participation déduite automatiquement de vos remboursements par le Régime Obligatoire, si vous avez plus de dix-huit ans. D'un montant de 1 euro au 1er janvier 2005, elle concerne les consultations de généralistes, de spécialistes, les actes de biologie et de radiologie.

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R

Régime obligatoire : C'est le Régime Légal de Prévoyance Sociale auquel vous êtes obligatoirement affilié et qui est précisé aux conditions particulières.

  • Vous êtes salarié : le Régime Générale de la Sécurité Sociale ou le Régime des Assurances Sociales Agricoles .
  • Vous êtes travailleur non salarié : le Régime de l'Assurance Maladie des Travailleurs Non Salariés des professions non agricoles (artisans, commerçants, professions libérales),
  • Vous êtes exploitant agricole : le Régime d''Assurance Maladie des Exploitants Agricoles

Remboursements des prestations : Nos remboursements dépendent de cinq éléments :

  • La lettre-clé qui exprime la nature de l'acte médical et qui est parfois accompagnée d'un coefficient indiquant la valeur de l'acte,
  • Le tarif servant de base de remboursement,
  • Le taux de participation du Régime Obligatoire,
  • Les frais réellement engagés par vous,
  • La formule de garantie ( Complémentaire Frais de Soins ) choisie.

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S

Soins médicaux courants : Les frais exposés pour une maladie ou un accident qui n'entrent pas dans le cadre d'une hospitalisation et donnent lieu à un remboursement par le Régime Obligatoire.

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T

Tarif de convention : Le remboursement des honoraires et des soins sont basés sur des conventions signées par la Sécurité Sociale et par l'ensemble des professionnels de la Santé : les tarifs de convention sont les tarifs résultant de ces accords, et pratiqués par tous les professionnels de la santé ayant adhéré aux Conventions Nationales.

Tarif de Responsabilité : Tarif servant de base aux remboursements des honoraires et des soins dispensés par des praticiens non conventionnés.

Tarif d'autorité : Tarif servant de base aux remboursements des honoraires et des soins dispensés par des praticiens non conventionnés.

Ticket Modérateur : La part des frais de soins restant à votre charge après intervention de votre Régime Obligatoire, calculée sur la base du Tarif de Convention ou du Tarif de Responsabilité et dans le cadre du parcours de soins. Ce ticket Modérateur varie selon la nature des frais engagés. Il peut comprendre une franchise en cas d'acte lourd (acte dont le montant dépasse 91 euros au 1er janvier 2006)

Traitement : Ensemble des actes médicaux, chirurgicaux ou paramédicaux visant à soigner une maladie ou les conséquences d'un accident.

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